聊城鲁西7.18履带吊起重伤害事故调查报告摘要

广昌租赁

2015年7月18日7点50分左右，河北某机械设备租赁有限公司的QUY650履带起重机在聊城市鲁西集团二期己内酰胺项目建设施工工地上进行设备吊装作业时，发生折臂事故，造成5人死亡，4人受伤，直接经济损失约1486万元。

一、事故发生经过：2015年5月5日，鲁西工业装备有限公司与河北河北某机械设备租赁有限公司机械设备租赁有限公司签订“工程机械吊装作业合同”，约定由河北某机械设备租赁有限公司的QUY650型履带起重机，实施鲁西化工集团股份有限公司4#气化项目大型设备的吊装。
2015年7月17日19点40分开始，用超起专用副臂工况（超起半径14米，主臂78米，专用副臂12米，超起配重总重270吨），以20.5米的幅度对重量284.5吨、高48米、内径6.8米的环乙醇分离塔进行了试吊装，20点20分结束试吊装。
7月18日6点25分左右继续采用该履带起重机的超起专用副臂工况，以19.1米幅度吊装该环乙醇分离塔。将环乙醇分离塔吊起底部高过管廊（高度5米左右），上车向左回转约160°后将环乙醇分离塔下降至离地面1米左右，开始带载向东行走，此时吊臂朝东南方向与履带之间的前夹角约20°，环乙醇分离塔的东西两端各有1条牵引绳，分别由3人进行控制。
7点50分左右（履带起重机安全监控装置在7点49分54秒最后一次显示过载；7点52分被关闭，此时已发生事故），行走至管廊东36.6米处，履带起重机吊臂向北偏东方向垮塌，主臂、专用副臂倒向北面相邻进行土建施工的工地，履带起重机吊臂砸在该工地一台QTZ63型塔式起重机的平衡臂上，致使该塔式起重机整体向北倾覆，履带起重机臂架系统及该塔式起重机整机砸向该工地的作业面，造成土建施工人员5死3伤，履带起重机司机轻微伤。

二、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因
违反产品使用说明书和操作规程要求，此工况下履带起重机不得带载行走而带载行走，不得超载运行而超载运行；履带起重机行走至距管廊东36.6米处，路基宽度不符合设计要求，行走方向左侧路基发生塌陷，对履带起重机主臂产生侧向力，致使起重机主臂断裂。
（二）间接原因
1. 河北某机械设备租赁有限公司。作为安全生产责任主体，对安全生产工作重视不够，没有严格落实本单位安全生产责任制；安全生产规章制度和安全操作规程不够完善；对安全生产教育培训重视不够，从业人员安全意识淡薄；配备的特种设备安全管理人员不符合有关规定；对流动式起重机械及从业人员疏于管理，对事故承担主要责任。
2. 鲁西化工集团股份有限公司。作为安全生产责任主体，落实安全生产责任制不严格；违反合同要求组织实施石渣路基建设，石渣路基投入使用前没有组织总体验收；没有及时制止该QUY650履带起重机使用未经总体验收的石渣路基从事吊装作业活动；对作业各方协调不力，对安全隐患排查不全面，安全监督、安全检查不到位，对事故承担主要责任。
3. 鲁西工业装备有限公司。作为安全生产责任主体，落实安全生产责任制不严格，虽然制定了《己内酰胺高塔设备卸车安全施工方案》，对二期己内酰胺新建肟化、重排、硫磺框架建设周围环境、与土建使用的塔吊同时作业时防止碰撞、杜绝土建施工人员进入吊装现场等情况进行了明确，但未能预料履带起重机垮塌、未能预料履带起重机垮塌后砸向北侧施工工地的情况；违反公司安全管理制度组织实施大型吊装作业活动，统一指挥人员、专职安全管理人员指定不明、职责不清；安全教育培训、安全管理不到位，从业人员安全意识不强，公司规章制度执行不严；安全管理人员存在未经考核合格即上岗作业的问题，对事故发生负有次要责任。
4. 徐工集团工程机械股份有限公司建设机械分公司。对焊接质量检验控制不严格，致使履带起重机主臂根部存在焊接缺陷，降低了履带起重机过载能力，增大了事故发生的可能性，负有次要责任。
5. 顾官屯镇政府、聊城高新技术产业开发区及其相关职能部门。落实“三管三必须”（管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全）和“党政同责、一岗双责”要求不严格，对事故发生负有监管责任。1、顾官屯镇政府未严格按照《安全生产法》等法律法规的要求落实属地管理责任，对鲁西化工集团股份有限公司、鲁西工业装备有限公司内有关安全作业活动开展安全检查不到位。2、聊城高新技术产业开发区市场监管局对鲁西化工集团股份有限公司监督检查不到位，未发现涉案履带起重机从事作业活动。3、聊城高新技术产业开发区安监局组织开展安全大检查及年度安全生产监督检查工作时，对鲁西化工集团股份有限公司、鲁西工业装备有限公司区域内有关安全作业活动综合监督管理不到位。4、聊城高新技术产业开发区管委会未严格按照《安全生产法》等法律法规的要求落实属地管理责任，组织开展安全生产大检查工作不全面、不彻底，督促生产经营单位建立健全安全生产责任制落实不严格。
（三）事故性质
经调查认定，聊城市鲁西集团“7.18”起重伤害事故是一起在己内酰胺二期项目建设施工工地上设备吊装过程中发生的较大特种设备安全责任事故。
五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议-建议移交司法机关处理人员
历军，河北某机械设备租赁有限公司QUY650履带起重机主司机，违章超载、带载行走作业，具体为：
（1）违反QUY650履带起重机使用说明书要求，擅自改变履带起重机操作工况（被吊环乙醇分离塔外加吊具、索具合计重约300吨，根据产品说明书，对应超起配重应为300吨，而7月18日正式吊装实际的超起配重为270吨）；
（2）违反产品使用说明书有关要求（此工况下超起配重应当为300吨，对应的最大起重量为304吨；而实际的超起配重为270吨，实际吊载重量为300吨），吊起环乙醇分离塔行走36.6米；
（3）违反操作规程关于“十不吊”的要求，超载作业（事故后从履带起重机的力矩限制器数据记录装置读取的数据，确认在7月17日试吊、7月18日的正式吊装作业中履带起重机一直处于超载状态，在此状态下，司机历军仍违规继续作业）；
（4）违反公司履带起重机司机安全操作规程，开车前对安全报警装置灵敏可靠性检查不仔细、不彻底。对事故发生负有主要责任，建议由司法部门依法追究刑事责任。

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