广州“7·22”大型塔吊坍塌事故调查结果及处分结果

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事故塔吊涉及的工程项目与单位情况如下表(简）

表1-2事故塔吊涉及工程项目、单位情况

2.塔吊产权、出租及安装顶升单位。
北京正和工程装备服务股份公司（以下简称北京正和公司）是事故塔吊产权、出租和安装、顶升单位，也是事故6名死者（安拆工和塔吊车司机机）、2名伤者劳动合同关系所属单位。北京正和工程装备服务股份公司广州分公司（以下简称北京正和公司广州分公司）是事故塔吊安装、顶升实际实施单位。
3.塔吊技术服务单位。
厦门威格斯机械设备有限公司（以下简称厦门威格斯公司）是事故塔吊转让前实际控制单位及安装、顶升技术服务单位。
4.塔吊制造单位。
马尼托瓦克起重设备（中国）有限公司（以下简称马尼托瓦克公司）是事故塔吊制造单位，为外商投资企业（美资）。事故塔吊所属品牌系列是马尼托瓦克公司于2000年收购法国塔吊制造商波坦公司所得。
5.塔吊安装和使用登记情况。
2016年6月27日，北京正和公司向广州市海珠区建设工程质量安全监督站（以下简称海珠区质安站）办理了安装告知。2016年6月28日，该站批准同意安装。
2016年6月30日，北京正和公司广州分公司到B区项目安装事故塔吊，厦门威格斯公司安排该公司技术人员提供现场指导。
该塔吊安装完成后，广东省建筑科学院于2016年7月7日对该塔吊进行初次检验，检验评定结论为合格。2017年5月8日进行年度复验，检验评定结论为合格。海珠区质安站于2016年7月19日对该塔吊发出了第一次使用登记牌，有效日期为：2016年7月7日至2017年7月6日；于2017年6月8日发出了第二次使用登记牌，有效日期为：2017年6月8日至2018年5月7日。
6.塔吊合同关系情况。
据查，2014年5月15日，厦门威格斯公司与马尼托瓦克公司签订了销售合同，购买了该设备，约定了价格为365万元。当时厦门威格斯公司因无起重设备安拆一体化企业一级资质，故将该设备登记于厦门中环建建设集团公司（以下简称厦门中环建公司）名下，并于2014年7月17日在厦门东南国际航运中心总部大厦建设项目进行首次安装使用，2016年1月完工拆卸后放置于公司仓库。2016年6月（合同上没注明签订日期），厦门威格斯公司总经理陈伟峰擅自以厦门中环建公司名义将该设备出售给北京正和公司，价格为100万元。
2016年6月4日，中交四航局与北京正和公司签订了《中交集团南方总部B区塔式起重机服务合同》。2016年12月1日，为了便于完成主合同（《中交集团南方总部B区塔式起重机服务合同》）工程款的支付，承租方中交四航局总承包分公司与出租方北京正和公司签订了《中交集团南方总部基地B区项目塔吊租赁合同》，实际上，事故塔吊于2016年6月30日已经在中交集团B区项目安装，并于2016年7月24日进行第一次顶升作业。2016年12月1日，中交四航局总承包分公司、中建三局和北京正和公司签订了《中交集团南方总部基地B区土建工程起重机租赁三方协议》，将《中交集团南方总部基地B区项目塔吊租赁合同》约定的中交四航局总承包分公司义务和责任均转由中建三局承担；向北京正和公司支付的租赁费，经中建三局确认后，由中交四航局总承包分公司支付。
（五）顶升过程概述。

图1-3内塔身顶升过程示意图

顶升过程包括以下步骤：

（1）收回活塞杆（图1-3，图A）。
（2）收回活塞杆后，穿入顶升销轴（2），微伸活塞杆，将换步销轴（1）从顶升爬梯拔出（图1-3，图B）。
（3）启动油泵伸出活塞杆，提升内塔身（图1-3，图C）。

图1-4内塔身连接示意图

（4）每次在活塞杆完全伸出后，将换步销轴（1）插入爬梯踏步，活塞杆稍微收回一点后从顶升摇摆梁中拔出顶升销轴（2）（图1-3，图D）。
（5）重复以上操作，直至将连接滑板踏步挪至标准节鱼尾板的下方。将滑板从滑动底座拉出，推入工作位。
（6）继续顶升，用安装销（3）的销轴将滑板踏步（1）和上鱼尾板（2）销连。然后装上开口销（4）（图1-4，图A）。内塔身就完全伸出，并牢牢地固定在标准节上了。

由上述顶升过程可知，顶升过程中上塔身的所有载荷由左右两个顶升销轴承载。销轴通过顶升爬梯与滑动底座的兜底结构将荷载传递给下部塔身结构。此时左右顶升爬梯的受力平衡十分重要。
二、事故经过及应急救援处置情况


（一）事故经过。
发生事故塔吊于2016年6月30日在该工地首次安装使用，在2017年7月19日前共进行了两次顶升作业，共安装顶升11个标准节。第三次顶升作业时间为2017年7月20日至22日，7月20日完成了第一道附着装置的安装，21日完成了3个标准节（第12-14个标准节）的安装；7月22日完成了3个标准节（第15-17个标准节）的安装，塔身高度104米，事故发生在第4个标准节（第18个标准节）与顶升套架连接的状态下内塔身顶升过程中，塔吊处于加完标准节已顶起内塔身第2个步距的状态，由顶升环节正转换至换步环节，左换步销轴已处于工作位置，右换步销轴处于非工作位置，此时塔身高度约110m。
1．事发前顶升情况。
据现场监控录像记录，事故发生前顶升作业的主要过程如下：

1）22日上午05:59，塔吊车司机机到达塔吊车司机机室，开始吊运建筑材料。
2）07:42，8名顶升作业人员抵达现场。6名登塔准备作业，2名在地面准备安全警戒及挂钩工作。
3）10:11，地面工作人员卸下吊钩，装上顶升专用吊具。
4）11:11，开始吊装第15个（22日第一个标准节）标准节的1/2组件。
5）12:53，2名增援的顶升作业人员抵达现场，登塔参与顶升作业。
6）18:03-18:07，当第18个标准节完成加节，内塔身开始顶升4分钟左右时发生了本起事故。

2．塔吊坍塌过程。
通过监控拍摄到的坠落视频显示，塔吊坍塌从18时7分8秒开始，有效可见的坠落过程共10秒：

1）7分8秒，圆盘钢筋和吊钩最先落地，起重臂随后斜插到塔身处；
2）7分9秒，起重臂臂端倾斜插入地面，随后各个臂节接连落地、倾倒；
3）7分11秒，起重臂变幅小车落地时，圆盘钢筋再次向西拉动；
4）7分12秒，司机室落地，落到塔身东侧不远处，随后上塔身弯曲下坠后压碎司机室；
5）7分13秒，平衡臂落地，平衡臂坠落在塔身东侧较远处；
6）7分13 -15秒，顶升机构的滑板、销轴、爬升走台等散落在塔身附近的地面上，期间有若干作业人员落地；
7）7分16秒，塔帽斜插入地面；
8）7分17秒，顶升套架沿着内塔身向回转支座方向滑动。
9）7分16-18秒，内塔身、顶升套架以塔帽为圆心向东翻转，头朝西坠落在塔帽的东侧，滑动底座位于最东侧。

图2-1塔吊倾覆过程中上部宏观结构

图2-2塔吊倾覆过程中结构宏观图

（二）事故造成人员伤亡和直接经济损失情况。
事故造成7人死亡（其中1名顶升技术指导、1名塔吊车司机机、5名安拆工），2人受伤，事故塔吊受损。
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB67211-1986）等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失为847.73万元。
三、事故原因


（一）直接原因。
经调查认定，本起事故的直接原因为：部分顶升人员违规饮酒后作业，未佩戴安全带；

在塔吊右顶升销轴未插到正常工作位置，并处于非正常受力状态下，顶升人员继续进行塔吊顶升作业，顶升过程中顶升摆梁内外腹板销轴孔发生严重的屈曲变形，右顶升爬梯首先从右顶升销轴端部滑落；
右顶升销轴和右换步销轴同时失去对内塔身荷载的支承作用，塔身荷载连同冲击荷载全部由左爬梯与左顶升销轴和左换步销抽承担，最终导致内塔身滑落，塔臂发生翻转解体，塔吊倾覆坍塌。

具体分析如下：
1.销轴孔同轴度发生变化。
塔吊右顶升销轴对应的摆梁外腹板销轴孔与顶升摆梁内腹板销轴孔发生了非同步塑性变形，导致摆梁内外腹板销轴孔之间的同轴度发生显著偏差，右顶升销轴难以正常插入与拔出，这属于事故发生前重要的安全隐患。塔吊安拆人员在销轴孔发生变形、销轴插拔困难的情况下，未意识到这一隐患的严重后果，选择用锤击的方式解决销轴插拔困难的问题，继续顶升作业（见图3-1至3-4）。据痕迹检测，塔吊在多次顶升过程中，存在锤击销轴端面，致右顶升摆梁上内外腹板销轴孔同轴度偏差变大，导致销轴不易插拔。

图3-1右顶升销轴内侧销轴孔变形形貌

图3-2左图局部的放大图

图3-3右顶升销轴外支承板孔边弯曲大变形

图3-4右顶升销轴孔边塑性变形

2.爬梯踏步座变形。

图3-5右顶升爬梯第四孔形貌

图3-6左图局部的放大图

塔吊在多次顶升后，爬梯踏步板孔表面也受销轴挤压发生塑性变形，造成爬梯踏面厚度增大，相邻踏步步距发生变化，左右爬梯同孔位踏步板孔的同轴度发生变化。致使左右爬梯踏面在换步时不在同一水平线上，当一边换步销轴插入后，另外一边换步销轴插入就存在一定的难度（见图3-5至3-6）。
3.销轴插拔操作辅助确认装置结构不完整。

图3-7左下销操作杆上的滑杆插孔

图3-8右下销操作杆上的滑杆插孔

图3-9换步销操作滑杆安装支座

图3-10右侧顶升销轴辅助连杆装置

图3-11左顶升销轴操作杆的滑杆插孔

图3-12左侧换步销轴操作杆的滑杆插孔

据塔吊制造单位提供的图纸显示，操作导向滑杆及弹簧销是销轴正常插入与拔出位置的辅助确认装置。顶升系统应有4套销轴插拔操作手柄导向及弹簧销，但现场只安装有1套销轴插拔操作手柄导向系统，并代之以铁丝或葫芦链条临时绑扎滑杆插孔。另依据事故塔吊供货包装清单显示，新塔吊初次发货时仅提供2套销轴插拔操作手柄导向滑杆与弹簧销（见图3-7至3-12）。
4.顶升作业工人违章冒险作业。
根据《广东省广州市公安司法鉴定中心检验报告》（穗公（司）鉴（理化）字〔2017〕01748号）显示，经对死者血液中乙醇定性定量检验，龚国平、陈政琼、褚欧平、张亮、卢友利的血液中均有乙醇成分，含量分别是：龚国平64.5毫克/100毫升、陈政琼34.9毫克/100毫升、褚欧平（新增援顶升作业）5.1毫克/100毫升、张亮（新增援顶升作业）149.7毫克/100毫升、卢友利8.9毫克/100毫升。上述行为违反了《塔式起重机操作使用规程》(JG/T100—1999)第2条的规定。
根据现场监控录像记录显示，事故部分伤亡人员坠落着地前已与塔吊分离，表明事故发生时有的顶升作业人员未佩戴安全带。上述行为违反了《塔式起重机操作使用规程》(JG/T100—1999)第3．2．7条的规定。
5.人为破坏等因素排除情况。
经事故调查组现场勘查、计算分析，排除了人为破坏、气象、地基沉降、塔身基础、结构及其连接失效、非原制造厂主体构件、外部冲击荷载、顶升油缸失效等因素引起事故发生的可能。
（三）事故性质。
调查认定，广州市海珠区中交集团南方总部基地B区项目“7·22”塔吊坍塌事故是一起较大生产安全责任事故。
六、对有关责任人员和单位的处理意见
根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规和党纪政纪规定，对事故有关责任人员和责任单位提出处理意见：
一是检察机关目前已批准对5名涉嫌犯罪的企业人员和2名政府监管人员实施逮捕。
二是根据调查认定的失职失责事实、性质，事故调查组在对10个涉责单位的26名责任人员调查材料慎重研究的基础上，依据《中华人民共和国公务员法》、《中国CP纪律处分条例》、《行政机关公务员处分条例》、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》、《广州市关于进一步加强党政机关工作人员问责工作的意见》等规定，拟对9名企业人员和17名政府监管人员给予党纪政纪、诫勉谈话、书面检查等处分。另对15名企业人员建议由企业根据内部管理规定处理。
三是事故调查组建议对3家事故企业和7名企业人员违法违规行为分别给予行政处罚。
四是事故调查组建议责成5家事故相关企业分别做出深刻检查等其他处理。
（一）司法机关拟追究刑事责任人员（7人）。
1.北京正和公司（2人）。

（1）张献龙，群众，北京正和公司广州分公司总经理，事故塔吊顶升项目负责人。2017年8月29日，因涉嫌重大责任事故罪，被海珠区人民检察院批准逮捕。
（2）周刚，群众，北京正和公司广州分公司施工现场安全员。2017年8月29日，因涉嫌重大责任事故罪，被海珠区人民检察院批准逮捕。

2.中交四航局（2人）。

（1）詹欣淦，中CP员，中交四航局总承包分公司在该项目的项目负责人。2017年8月29日，因涉嫌重大责任事故罪，被海珠区人民检察院批准逮捕。
（2）孙红雷，中CP员，中交四航局总承包分公司在该项目的分管安全生产项目副经理。2017年8月29日，因涉嫌重大责任事故罪，被海珠区人民检察院批准逮捕。

3.珠江监理公司（1人）。

（1）王安前，群众，珠江监理公司在该项目的监理员。2017年8月29日，因涉嫌重大责任事故罪，被海珠区人民检察院批准逮捕。

4.海珠区质监站（2人）。

（1）杨晓龙，中CP员，海珠区建设工程质量安全监督站副站长，分管质量监督工作。，对事故的发生负监管方面的直接责任。此外，其因另案涉嫌受贿罪被海珠区检察院立案侦查。
（2）甄耀华，中CP员，海珠区建设工程质量安全监督站安全监督科科长，负责B区项目的质量和安全监管工作。存对事故的发生负监管方面的直接责任。此外，其因另案涉嫌受贿罪被海珠区检察院立案侦查。

（五）建议给予行政处罚的单位（3家单位）。
1．北京正和公司。
其对事故发生负有主要责任。依据《安全生产法》第一百零九条第二项的规定，建议由市安全监管局依法给予其行政处罚。
2.中交四航局总承包分公司。
其对事故发生负有重要责任。依据《安全生产法》第一百零九条第二项的规定，建议由市安全监管局依法给予其行政处罚。
3.珠江监理公司。
其对事故发生负有重要责任。依据《安全生产法》第一百零九条第二项的规定，建议由市安全监管局依法给予其行政处罚

广州市海珠区中交集团南方总部基地

B区项目“7·22”塔吊坍塌较大事故调查组

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做工程很危险