事故理论与分析技术

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《事故理论与分析技术》

1       事故及其预防

事故是在生产活动过程中，由于人们受到科学知识和技术力量的限制，或者由于认识上的局限，当前还不能防止，或能防止但未有效控制而发生的违背人们意愿的事例序列。化工和石油化工是现代生产过程中危险源最集中、危险性最高的行业之一。其生产中的原料和产品绝大多数为易燃、易爆及有毒、有腐蚀性的物质，生产工艺的连续性强，自动化程度高，技术复杂，设备种类繁多，极易发生具有严重破坏性的火灾、爆炸、毒物泄漏等重大事故。迫使化工和石油化工生产系统暂时或较长期的中断运行，造成人员伤亡或者财产损失，严重威胁职工的生命和国家财产的安全。近年来随着石油化工生产规模的不断扩大，生产中的事故的规模及其后果的严重程度都在大大增加。目前就世界范围而言，化工和石油化工事故的危害已居各种工业事故危害的首位。

安全工作的基本任务是防止各类事故的发生，避免或减少事故造成的人员伤亡和财产损失。为了预防事故，控制事故的损失，我们要研究事故及其发生、发展的规律。

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1．1事故的基本概念
        1．1．1 事故
    事故是发生在人们的生产、生活活动中的意外事件。在事故的种种定义中，伯克霍夫(Berckhoff)的定义较著名。
    伯克霍夫认为，事故是人(个人或集体)在为实现某种意图而进行的活动过程中，突然发生的、违反人的意志的、迫使活动暂时或永久停止的事件。事故的含义包括：
    1．事故是一种发生在人类生产、生活活动中的特殊事件，人类的任何生产、生活活动过程中都可能发生事故。
    2．事故是一种突然发生的、出乎人们意料的意外事件。由于导致事故发生的原因非常复杂，往往包括许多偶然因素，因而事故的发生具有随机性质。在一起事故发生之前，人们无法准确地预测什么时候、什么地方、发生什么样的事故。
    3．事故是一种迫使进行着的生产、生活活动暂时或永久停止的事件。事故中断、终止人们正常活动的进行，必然给人们的生产、生活带来某种形式的影响。因此，事故是一种违背人们意志的事件，是人们不希望发生的事件。
    事故这种意外事件除了影响人们的生产、生活活动顺利进行之外，往往还可能造成人员伤害、财物损坏或环境污染等其他形式的严重后果。在这个意义上说，事故是在人们生产、生活活动过程中突然发生的、违反人意志的、迫使活动暂时或永久停止，可能造成人员伤害、财产损失或环境污染的意外事件。
        事故和事故后果(Consequence)是互为因果的两件事情：由于事故的发生产生了某种事故后果。但是在日常生产、生活中，人们往往把事故和事故后果看作一件事件，这是不正确的。之所以产生这种认识，是因为事故的后果，特别是引起严重伤害或损失的事故后果，给人的印象非常深刻，相应地注意了带来某种严重后果的事故；相反地，当事故带来的后果非常轻微，没有引起人们注意的时候，人们也就忽略了事故。
        因此，人们应从防止事故发生和控制事故的严重后果两方面来预防事故。

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1．1．2．事故的特性
        事故一般具有如下特性：
（1）因果性
事故的因果性是说一切事故的发生都是有其原因的，这些原因就是潜伏的危险因素。这些危险因素有来自人的安全行为和管理缺陷，也有物和环境的不安全状态。这些危险因素在一定的时间和空间内相互作用就会导致系统的隐患、偏差、故障、失效，以至发生事故。
因果关系表现为继承性，即第一阶段的结果可能是第二阶段的原因，第二阶段的原因又可能引起第二阶段的结果。见图1-1。
       
        图1-1 事故的因果关系

因果性说明事故的原因是多层次的。有的原因与事故有直接联系，有的则有间接联系，决不是某一个原因就可能造成事故，而是诸多不利因素相互作用促成事故。因此，不能把事故原因归结为一时或一事，而应在识别危险时对所有的潜在因素（包括直接的、间接的和更深层次的因素）都进行分析。只有充分认识了所有这些潜在因素的发展规律，分清主次地对其加以控制和消除，才能有效的预防事故。
事故的因果性还表现在事故从其酝酿到发生发展具有一个演化的过程。事故发生之前总会出现一些可以被人类认识的征兆，人类正是通过识别这些事故征兆来辨识事故的发展进程，控制事故，化险为夷的。事故的征兆是事故爆发的量的积累，表现为系统的隐患、偏差、故障、失效等，这些量的积累是系统突发事故和事故后果的原因。认识事故发展过程的因果性既有利于预防事故，也有利于控制事故后果。
（2）随机性
事故的随机性是说事故的发生是偶然的。同样的前因事件随时间的进程导致的后果不一定完全相同。但是在偶然的事故中孕育着必然性，必然性通过偶然事件表现出来。
        事故的随机性说明事故的发生服从于统计规律，可用数理统计的方法对事故进行分析，从中找出事故发生、发展的规律，认识事故，为预防事故提供依据。
        事故的随机性还说明事故具有必然性。从理论上说，若生产中存在着危险因素，只要时间足够长，样本足够多，作为随机事件的事故迟早必然会发生，事故总是难以避免的。但是安全工作者对此不是无能为力，而是可以通过客观的和科学的分析，从随机发生的事故中发现其规律，通过不懈的和能动性的努力，使系统的安全状态不断改善，使事故发生的概率不断降低，使事故后果严重度不断减弱。
（3）潜伏性
事故的潜伏性是说事故在尚未发生或还没有造成后果之时，各种事故征兆是被掩盖的。系统似乎处于“正常”和“平静”状态。
事故的潜伏性使得人们认识事故、弄清事故发生的可能性及预防事故成为一项非常困难的事情。这就要求人们百倍珍惜已发生事故中的经验教训，不断的探索和总结，消除盲目性和麻痹思想，常备不懈，居安思危，明察秋毫，在任何情况下都要把安全放在第一位。

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1．1．3事故发生概率与后果严重度
    人们是通过评价事故发生概率的大小和事故一旦发生，其后果的严重程度两个方面来评价事故的危险性的。
        事故发生的概率是时间长度或样本个数趋近无限大的情况下，系统发生事故次数与系统正常工作次数的比值。即
                                                      （1-1）
或                                                         （1-2）
式中  P——事故发生的概率；
        Nd——系统发生事故的次数；
        N——系统正常工作的次数；
        t——系统工作时间；
        n——同类系统样本数量。
        式（1-1）可称为事故的时间概率，式（1-2）可称为事故的样本概率。由于在实践中，时间或样本都不可能无限大，人们通常近似地将事故发生的频率指标作为事故发生的概率值。
        事故后果严重度是事故发生后其后果带来的损失大小的度量。事故后果带来的损失包括人员生命健康方面的损失、财产损失、生产损失或环境方面的损失等可见损失，以及受伤害者本人、亲友、同事等遭受的心理冲击，事故造成的不良社会影响等无形的损失。由于无形的损失主要取决于可见损失，因此事故后果严重度也可以用可见损失的大小来相对比较。    通常，以伤害的严重程度来描述人员生命健康方面的损失；以损失价值的金额数来表示事故造成的财物损失或生产损失。
        美国的海因里希(w．H．Heinrich)早在20世纪30年代就研究了事故发生频率与事故后果严重度之间的关系。根据对调查结果的统计处理得出结论，在同一个人发生的330起同种事故中，300起事故没有造成伤害，29起造成了轻微伤害，1起造成了严重伤害。即，事故后果分别为严重伤害、轻微伤害和无伤害的事故次数之比为l：29：300(见图1—2)。
         
       
         
         
图1—2事故后果

    比例1：29：300被称为海因里希法则，它反映了事故发生频率与事故后果严重度之间的一般规律。即，事故发生后带来严重伤害的情况是很少的，造成轻微伤害的情况稍多，而事故后无伤害的情况是大量的。
    该法则提醒人们，某人在遭受严重伤害之前，可能已经经历了数百次没有带来严重伤害的事故。在无伤害或轻微伤害的背后，隐藏着与造成严重伤害相同的原因因素。在事故预防工作中，避免严重伤害应该在发生轻微伤害或无伤害事故时就分析其发生原因，尽早采取恰当对策防止事故发生，而不是在发生了严重伤害之后才追究其原因，采取改进措施。
    比例1：29：300表明，事故发生后其后果的严重程度具有随机性质，或者说其后果的严重度取决于机会因素。因此，一旦发生事故，控制事故后果的严重程度是一件非常困难的工作。为了防止严重伤害的发生，应该全力以赴地防止事故的发生。
        继海因里希之后，许多人围绕这个问题进行了大量的研究工作。博德(F．E．Bird)于1969年调查了北美保险公司承保的21个行业的拥有175万职工的297家企业的1753498起事故，通过对调查结果的统计发现，对于每一起严重伤害，相应地发生9．8起轻微伤害，30．2起财产损失事故。他还通过与工人谈话了解到许多没有造成人员伤害和财产损失的事故。最后，博德得到的严重伤害、轻微伤害、财产损失和无伤害事故的比例为1：10：30：600。博德的研究成果特别提醒人们不要忽略由于事故造成的财产损失。
        比例1：29：300是根据同一人发生同种事故的后果统计得到的结论，以此可以定性地表示事故发生频率与事故后果严重度之间的一般关系。不同的事故类型，这种比例关系也可能不同。表1-1为美国对不同事故发生频率与后果严重度的统计结果。
         
        表1-1 美国统计的不同事故发生频率与后果严重度的关系
事故类型        暂时失能伤害（%）        永久部分失能伤害（%）        永久全部失能伤害（%）
运输        24.3        20.9        5.6
坠落        18.1        16.2        15.9
物体打击        10.4        8.4        18.1
机械        11.9        25.0        9.1
车辆        8.5        8.4        23.0
手工工具        8.1        7.8        1.1
电气        3.5        2.5        13.4
其他        15.2        10.8        13.8

    值得注意的是，对于某种特定的事故来说，防止轻伤事故则可以防止严重伤害事故，减少事故发生频率可以减少严重伤害。但是如果笼统地说，减少事故发生频率即可避免严重伤害，则将发生错误。例如，据美国的资料，某州10年间事故总数减少了33％，而遭受严重伤害的人数却增加了。根据统计资料分析，只在少数情况下，减少事故发生频率可以相应地减少严重伤害。
        在安全科学研究中，经常以事故后果严重度(死亡人数、经济损失金额)为横轴，以超过某种后果严重度的事故发生频率为纵轴。表示各类事故或灾害的发生频率与后果严重度之间的关系(见图1—3)。
    对于许多种类的事故，其发生频率与后果严重度之间近似地有如下公式成立：
                             PCk=n                                     （1-3）
式中，P——后果严重度达到C眇上的事故的发生频率；
        C——事故后果的严重度；
        k——常数；
        n——常数。
        常数k是反映某种事故发生频率与后果严重度之间关系的重要参数。它与事故种类有关，当常数k大时，事故造成严重后果的可能性小；当k小时，事故容易造成严重后果。

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1．2 事故预防的基本概念
         
1．2．1事故预防理论
1．2．1．1 海因里希工业安全公理
    海因里希在20世纪二、三十年代总结了当时工业安全的实际经验，在《工业事故预防（Industrial Accident Prevention）》一书中提出了所谓的“工业安全公理（Axioms of Industrial Safety）”该公理包括10项内容，又称为“海因里希10条”。
        （1）工业生产过程中人员伤亡的发生，往往是处于一系列因果连锁的末端的事故的结果；而事故常常起因于人的不安全行为和（或）机械、物质（统称为物）的不安全状态。
        （2）人的不安全行为是大多数工业事故的原因。
        （3）由于不安全行为而受到了伤害的人，几乎重复了300次以上没有造成伤害的同样事故。即人在受到伤害之前，已经经历了数百次来自物方面的危险。
        （4）在工业事故中，人员受到伤害的严重程度具有随机性质。大多数情况下，人员在事故发生时可以免遭伤害。
        （5）人员产生不安全行为的主要原因有：
        ·不正确的态度；
        ·缺乏知识或操作不熟练；
        ·身体状况不佳；
        ·物的不安全状态或不良的环境；
        这些原因是采取措施预防不安全行为的依据。
        （6）防止工业事故的四种有效的方法是：
        ·工业技术方面的改进；
    ·对人员进行说服、教育；
    ·人员调整；
    ·惩戒。
    （7）防止事故的方法与企业生产管理、成本管理及质量管理的方法类似。
    （8）企业领导者有进行事故预防工作的能力，并且能把握进行事故预防工作的时机，因而应该承担预防事故工作的责任。
    （9）专业安全人员及车间干部、班组长是预防事故的关键，他们工作的好坏对能否做好事故预防工作有影响。
    （10）除了人道主义动机之外，下面两种强有力的经济因素也是促进企业事故预防工作的动力：
    ·安全的企业生产效率也高，不安全的企业生产效率也低；
    ·事故后用于赔偿及医疗费用的直接经济损失，只不过占事故总经济损失的五分之一。

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海因里希在这里阐述了事故发生的因果连锁论，作为事故发生原因的人的因素与物的因素之间的关系问题，事故发生频率与伤害严重度之间的关系问题，不安全行为的产生原因及预防措施，事故预防工作与企业其他管理机能之间的关系，进行事故预防工作的基本责任，以及安全与生产之间的关系等工业安全中最重要、最基本的问题。数十年来，该理论得到世界上许多国家广大事故预防工作者的赞同，作为他们从事事故预防工作的理论基础。
    尽管随着时代的前进和人们认识的深化，该“公理”中的一些观点已经不再是“自明之理”了，许多新观点、新理论相继问世。但是该理论中的许多内容仍然具有强大的生命力，在现今的事故预防工作中仍产生重大影响。

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1．2．1．2 事故预防工作五阶段模型
    海因里希定义事故预防是为了控制人的不安全行为、物的不安全状态而开展以某些知识、态度和能力为基础的综合性工作，一系列相互协调的活动。
        很早以来，人们就通过图l-4所示的一系列努力来防止工业事故的发生。
    掌握事故发生及预防的基本原理，拥有对人类、国家、劳动者负责的基本态度，以及从事事故预防工作的知识和能力，是开展事故预防工作的基础。在此基础上，事故预防工作包括以下五个阶段的努力：
    （1）建立健全事故预防工作组织，形成由企业领导牵头的，包括安全管理人员和安全技术人员在内的事故预防工作体系，并切实发挥其效能。
    （2）通过实地调查、检查、观察及对有关人员的询问，加以认真的判断、研究，以及对事故原始记录的反复研究，收集第一手资料，找出事故预防工作中存在的问题。
    （3）分析事故及不安全问题产生的原因。它包括弄清伤亡事故发生的频率、严重程度、场所、工种、生产工序、有关的工具、设备及事故类型等，找出其直接原因和间接原因，主要原因和次要原因。
    （4）针对分析事故和不安全问题得到的原因，选择恰当的改进措施。改进措施包括工程技术方面的改进、对人员说服教育、人员调整、制定及执行规章制度等。
    （5）实施改进措施。通过工程技术措施实现机械设备、生产作业条件的安全，消除物的不安全状态；通过人员调整、教育、训练，消除人的不安全行为。在实施过程中要进行监督。
         
                                改善措施的实施
        监督
    教育           技术                  
  5         
                                选择改进措施
        人员    指导       作为最
        调整   说服教育    后手段
        配置  技术上改进   的训练                  
  4         
                                  分析原因
        频率   直接原因  事故粪型
        严重度   次要原因    作业
        场所   深层原因  工县及设备
        工种   主要原因   障碍物                  
  3
         
                                   发现事实
  调查    记录的    询问
  检查    再研究    判断
  观察              研究                  
  2         
                                    组织
  安全管  领导支持    安全技
  理人员  系统的规程  术人员
         创造及关心                  
  1
         
        事故发生及预防的基本观念
        态度     能力      知识
       人类    为工业服务的热情    国冢



图l-4 事故预防五阶段模型

    以上对事故预防工作的认识被称作事故预防工作五阶段模型。该模型包括了企业事故预防工作的基本内容。但是，它以实施改进措施作为事故预防的最后阶段，不符合“认识一实践一再认识一再实践”的认识规律以及事故预防工作永无止境的客观规律。因此，对事故预防五阶段模型进行改进，得到图1—5所示的模型。
    事故预防工作是一个不断循环进行、不断提高的过程，不可能一劳永逸。在这里，预防事故的基本方法是安全管理，它包括资料收集，对资料进行分析来查找原因，选择改进措施，实施改、进措施，对实施过程及结果进行监测和评价。在监测和评价的基础上再收集资料，发现问题，……。
    事故预防工作的成败，取决于有计划、有组织地采取改进措施的情况。特别是，执行者工作的好坏至关重要。因此，为了获得预防事故工作的成功，必须建立健全事故预防工作组织，采用系统的安全管理方法，唤起和维持广大干部、职工对事故预防工作的关心，经常不断地做好日常安全管理工作。
    海因里希认为，建立与维持职工对事故预防工作的兴趣是事故预防工作的第一原则，其次是要不断地分析问题和解决问题。
         
         
         
         
         
        图l-5 改进的事故预防模型
         
         
         
         

    改进措施可分为直接控制人员操作及生产条件的即时的措施，以及通过指导、训练和教育逐渐养成安全操作习惯的长期的改进措施。前者对现存的不安全状态及不安全行为立即采取措施解决；后者用于克服隐藏在不安全状态及不安全行为背后的深层原因。
    如果有可能运用技术手段消除危险状态，实现本质安全或耐失误时，则不管是否存在人的不安全行为，都应该首先考虑采取工程技术上的对策。当某种人的不安全行为引起了或可能引起事故，而又没有恰当的工程技术手段防止事故发生时，则应立即采取措施防止不安全行为重复发生。这些即时的改进对策是十分有效的。然而，我们绝不能忽略了所有造成工人不安全行为的背后原因，这些原因更重要。否则，改进措施仅仅解决了表面的问题，而事故的根源没有被铲除掉，以后还会发生事故。

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1．2．1．3 事故预防的3E原则
    海因里希把造成人的不安全行为和物的不安全状态的主要原因归结为四个方面的问题：
    （1）不正确的态度。个别职工忽视安全，甚至故意采取不安全行为；
    （2）技术、知识不足。缺乏安全生产知识，缺乏经验，或技术不熟练；
    （3）身体不适。生理状态或健康状况不佳，如听力、视力不良，反应迟钝、疾病、醉酒或其他生理机能障碍；
    （4）不良的工作环境。照明、温度、湿度不适宜，通风不良，强烈的噪声、振动，物料堆放杂乱，作业空间狭小，设备、工具缺陷等不良的物理环境，以及操作规程不合适、没有安全规程，其他防碍贯彻安全规程的事物。
        对这四个方面的原因。海因里希提出了防止工业事故的四种有效的方法，后来被归纳为众所周知的3E原则，即
         (1)Engineering——工程技术
         运用工程技术手段消除不安全因素，实现生产工艺、机械设备等生产条件的安全；
         (2)Education——教育
         利用各种形式的教育和训练，使职工树立“安全第一，，的思想，掌握安全生产所必须的知识和技能；
        (3)Enforcement——强制
        借助于规章制度、法规等必要的行政、乃至法律的手段约束人们的行为。
         一般地讲，在选择安全对策时应该首先考虑工程技术措施，然后是教育、训练。实际工作中，应该针对不安全行为和不安全状态的产生原因，灵活地采取对策。例如，针对职工的不正确态度问题，应该考虑工作安排上的心理学和医学方面的要求，对关键岗位上的人员要认真挑选，并且加强教育和训练，如能从工程技术上采取措施，则应该优先考虑；对于技术、知识不足的问题，应该加强教育和训练，提高其知识水平和操作技能；尽可能地根据人机学的原理进行工程技术方面的改进，降低操作的复杂程度。为了解决身体不适的问题，在分配工作任务时要考虑心理学和医学方面的要求，并尽可能从工程技术上改进，降低对人员素质的要求。对于不良的物理环境，则应采取恰当的工程技术措施来改进。
        即使在采取了工程技术措施，减少、控制了不安全因素的情况下，仍然要通过教育、训练和强制手段来规范人的行为，避免不安全行为的发生。

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1．2．2 事故预防技术
        事故预防技术即安全技术。人类在与生产过程里的危险因素的斗争中，创造和发展了许多安全技术，从而推动了安全工程的发展。早在石器时代，人们从渔猎和农事实践中认识到了威胁其自身的危险因素，曾发明了一些简单的防护办法。由青铜器到铁器时代，防护器械随着生产工具的进步发生了质的飞跃，那时我们的祖先对矿山防瓦斯、防冒顶，对冶炼防热等积累了许多安全防护经验，历史上屡有记载。
        18世纪中叶，蒸汽动力的应用带来了工业、革命。同时，也出现了大量压力容器爆炸事故。为解决锅炉爆炸问题，人们研究、开发了安全阀、压力表、水位计和水压检验等安全装置和措施。为了克服液体炸药不安全的弱点，1866年诺贝尔完成了安全炸药的研制，有效地减少了爆破事故。自工业革命以来，差不多每10年就有一项重大的技术或产品问世。最近几十年来，新科学、新技术比历史上任何时期都发展迅速，新的科学技术或产品，在改善了人们的物质、精神生活的同时，也带来越来越多的危险。这就要求人们采取有效的安全技术措施，保证安全生产。
        安全寓于生产之中，安全技术与生产技术密不可分。安全技术主要是通过改善生产工艺和改进生产设备、生产条件来实现安全的。由于生产工艺和设备种类繁多，相应地，安全技术的种类也相当多。近年来，已经形成了较完整的安全技术体系。在安全检测技术方面，先进的科学技术手段逐渐取代人的感官和经验，可以灵敏、可靠地发现不安全因素，从而使人们可以及早采取控制措施，把事故消灭在萌芽状态。
事故预防技术可以划分为预防事故发生的安全技术及防止或减少事故损失的安全技术。前者是发现、识别各种危险因素及其危险性的技术；后者是消除、控制危险因素，防止事故发生和避免人员受到伤害的技术。显然我们应该着眼于前者，做到防患于未然。同时，一旦发生了事故，我们应努力防止事故扩大或引起其他事故，把事故造成的损失限制在尽可能小的范围之内。

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1．2．2．1 防止事故发生的安全技术
        防止事故发生的安全技术的基本目的是采取措施，约束、限制能量或危险物质的意外释放。按优先次序可选择：
        (1)根除危险因素。
        只要生产条件允许，应尽可能完全消除系统中的危险因素，从根本上防止事故的发生。
        (2)限制或减少危险因素。
        一般情况下，完全消除危险因素是不可能的。人们只能根据具体的技术条件、经济条件，限制或减少系统中的危险因素。
        (3)隔离、屏蔽和联锁。
        隔离是从时间和空间上与危险源分离，防止两种或两种以上危险物质相遇，减少能量积聚或发生反应事故的可能。屏蔽是将可能发生事故的区域控制起来保护人或重要设备，减少事故损失。联锁是将可能引起事故后果的操作与系统故障和异常出现事故征兆的确认进行联锁设计，确保系统故障和异常不导致事故。
        (4)故障——安全措施。
        系统一旦出现故障，自动启动各种安全保护措施，部分或全部中断生产或使其进入低能的安全状态。故障——安全措施有三种方案：
        故障——消极方案。故障发生后，使设备、系统处于最低能量的状态，直到采取措施前不能运转。
        故障——积极方案。故障发生后，在没有采取措施前，使设备、系统处于安全能量状态之下。
        故障——正常方案。故障发生后，系统能够实现正常部件在线更换故障部分，设备、系统能够正常发挥效能。
        (5)减少故障及失误。
        通过减少故障、隐患、偏差、失误等各种事故征兆，使事故在萌芽阶段得到抑制。
        (6)安全规程。
        制定或落实各种安全法律、法规和规章制度。
        (7) 矫正行动。
        人失误即人的行为结果偏离了规定的目标或超出了可接受的界限，并产生了不良的后果。人的不安全行为操作者在生产过程中直接导致事故的人失误。矫正行动即通过矫正人的不安全行为类防止人失误。
        在以上几种安全技术中，前两项应优先考虑。因为根除和限制危险因素可以实现“本质安全”。但是，在实际工作中，针对生产工艺或设备的具体情况，还要考虑生产效率、成本及可行性等问题，应该综合地考虑，不能一概而论。例如，为防止手电钻机壳带电造成触电事故，对手电钻可以采取许多种技术措施，但各有优缺点(见表1—2)，设计人员和安全管理人员应根据实际情况采取具体措施。
         
        表1—2    防止使用手电钻触电事故的技术措施
措施序号        类    型        措施内容        优    点        缺    点
    l          手摇钻        不用电，根除了触电的可能性        成本低        效率低。费力气，齿轮必须
防护
    2        电池式电钻        使用低电压，可以避免触电        灵活方便，便于携带        功率有限，被加工物受限制。要更换电池或充电
    4
        三芯线电钻
        带接地线。故障-安全        在两芯电钻外壳接上地线即可，不必重新设计        必须保证接地良好．否则仍
会触电
    5
        二芯线l乜钻
        增加可靠性，减少事故发生        不必重新设计        提高可靠性增加成本，可减
少但不能避免事故．维护不
当可能漏电
    4        塑料壳两芯线电钻        采用塑料外壳可以避免触电        塑料壳较金属壳便宜        塑料壳不如金属壳结实
    1          压气钻        利用压气作动力，根除触电可能性        功率和可靠性都高于电钻        需要压气供应，较贵，不方便，压气系统有危险

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1．2．2．2 减少事故损失的安全技术
        减少事故损失的安全技术的目的，是在事故由于种种原因没能控制而发生之后，减少事故严重后果。选取的优先次序为：
        (1)隔离。
        避免或减少事故损失的隔离措施，其作用在于把被保护的人或物与意外释放的能量或危险物质隔开，其具体措施包括远离、封闭、缓冲。远离是位置上处于与意外释放的能量或危险物质不能到达的地方；封闭是空间上与意外释放的能量或危险物质割断联系；缓冲是采取措施使能量吸收或减轻能量的伤害作用。
        (2)薄弱环节(接受小的损失)。
        利用事先设计好的薄弱环节使能量或危险物质按照人们的意图释放，防止能量或危险物质作用于被保护的人或物。一般情况下，即使设备的薄弱环节被破坏了，也可以较小的代价避免了大的损失。因此，这项技术又称为“接受小的损失”。
        (3)个体防护。
        佩带对个人人身起到保护作用的装备从本质上说也是一种隔离措施。它把人体与危险能量或危险物质隔开。个体防护是保护人体免遭伤害的最后屏障。
        (4)避难和救生设备。
        当判明事态已经发展到不可控制的地步时，应迅速避难，利用救生装备，撤离危险区域。
        (5)援救。
援救分为灾区内部人员的自我援救和来自外部的公共援救两种情况。尽管自我援救通常只是简单的、暂时的，但是由于自我援救发生在事故发生的第一时刻和第一现场，因而是最有效的。

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1．2．2．2 减少事故损失的安全技术
        减少事故损失的安全技术的目的，是在事故由于种种原因没能控制而发生之后，减少事故严重后果。选取的优先次序为：
        (1)隔离。
        避免或减少事故损失的隔离措施，其作用在于把被保护的人或物与意外释放的能量或危险物质隔开，其具体措施包括远离、封闭、缓冲。远离是位置上处于与意外释放的能量或危险物质不能到达的地方；封闭是空间上与意外释放的能量或危险物质割断联系；缓冲是采取措施使能量吸收或减轻能量的伤害作用。
        (2)薄弱环节(接受小的损失)。
        利用事先设计好的薄弱环节使能量或危险物质按照人们的意图释放，防止能量或危险物质作用于被保护的人或物。一般情况下，即使设备的薄弱环节被破坏了，也可以较小的代价避免了大的损失。因此，这项技术又称为“接受小的损失”。
        (3)个体防护。
        佩带对个人人身起到保护作用的装备从本质上说也是一种隔离措施。它把人体与危险能量或危险物质隔开。个体防护是保护人体免遭伤害的最后屏障。
        (4)避难和救生设备。
        当判明事态已经发展到不可控制的地步时，应迅速避难，利用救生装备，撤离危险区域。
        (5)援救。
援救分为灾区内部人员的自我援救和来自外部的公共援救两种情况。尽管自我援救通常只是简单的、暂时的，但是由于自我援救发生在事故发生的第一时刻和第一现场，因而是最有效的。

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1．2．3 以安全文化为基础的事故预防
        1988年，国际核安全咨询小组(International Nuclear safety Advisory Group)提出了以安全文化为基础的事故预防原则，如图1—6。
         
         
         
        图l-6  以安全文化为基础的事故预防

        (1)安全评价和确认(safety Assessment and Verification)
        在工厂建设和运行之前必须进行安全评价，要有安全评价的书面报告并单独审查；根据新的安全资料不断更新安全评价报告。安全评价的目的在于通过系统的审查结构、系统或元素，发现设计中的缺欠。
        (2)安全文化(Safety Culture)
        根据安全咨询小组的定义，安全文化是指从事涉及工厂安全活动的所有人员的奉献精神和责任心。首先是上层管理人员必须重视安全温暖体，指定和贯彻事实安全方针，这不仅仅取决于正确的实践而且取决于他们营造的安全意识氛围；明确责任和建立联络；制定合理的规程并要求严恪遵守这些规程；进行内部安全检查；特别是，按照安全操作要求和人员的素质情况训练和教育职工。
        这些问题对于基层生产单位和直接从事操作的人员尤其重要。重点放在教育人员掌握他们使用的装置和设备的基本知识，了解安全限制和违反的结果。这些职工的态度应该直率，以保证关于安全的信息可以自由地沟通，特别是当出现失误时鼓励他们承认。通过这些措施可以使安全意识渗透到所有的人员。使人员保持清醒的头脑，防止自满，力争最好，以及增进人员的责任感和自我安全意识。  
        英文单词Culture译成汉语，有文化、教养、修养之意。按照这里的定义，所谓的安全文化是指人员的安全教养、安全素质，对人员的安全教育。
        (3)经过考验的工程实践(Proven Engineering Practices)
        运用已经经过试验或工程实践验证的技术，由经过选拔和训练的合格的人员设计、制造、安装装置、设备，使之符合有关各种规范、标准。
        (4)规程(Procedures)
        制定并执行各种操作程序、作业标准和技术规范、标准。
        （5）活动（Action）
        有组织地开展各种以安全为目的的活动，促进规程的自觉执行，安全技术的有效落实以及安全文化氛围的营造。
        该事故预防模型突出了人员的安全教育在事故预防中的重要性，反映了现代事故预防的新观念。

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1．2．4 防止人失误和不安全行为
    在各类事故的致因因素中，人的因素占有特别重要的位置，几乎所有的事故都与人的不安全行为有关。按系统安全的观点，人是构成系统的一种元素，当人作为系统元素发挥功能时，会发生失误。人失误是指人的行为结果偏离了规定的目标或超出了可接受的界限，并产生了不良的后果。人的不安全行为可以看作是一种人失误。一般来讲，不安全行为是操作者在生产过程中直接导致事故的人失误，是人失误的特例。
1．2．4．1 人失误致因分析
    菲雷尔(R．Ferrell)认为，作为事故原因的人失误的发生，可以归结到下面三个原因：
   （1）超过人的能力的过负荷。
   （2）与外界刺激要求不一致的反应。
   （3）由于不知道正确方法或故意采取不恰当的行为。
         
       
图1—7皮特森的人失误模型
        皮特森在菲雷尔观点的基础上进一步指出，事故原因包括人失误和管理缺陷两方面，而过负荷、人机学方面的问题和决策错误是造成人失误的原因(图1—7)。
1．2．4．2 防止人失误的技术措施
        从预防事故角度，可以从三个阶段采取技术措施防止人失误：
        a.控制、减少可能引起人失误的各种因素，防止出现人失误。
        b.在一旦发生人失误的场合，使人失误无害化，不至于引起事故。
        c.在人失误引起事故的情况下，限制事故的发展，减少事故的损失。
        具体技术措施包括：  
        a．用机器代替人
    机器的故障率一般在10-4～10-6之间，而人的故障率在10-2～10-3。之间，机器的故障率远远小于人的故障率。因此，在人容易失误的地方用机器代替人操作，可以有效地防止人失误。
     b．冗余系统
    冗余系统是把若干元素附加于系统基本元素上来提高系统可靠性的方法，附加上去的元素称为冗余元素，含有冗余元素的系统称为冗余系统。其方法主要有：两人操作；人机并行；审查。
    c．耐失误设计
    耐失误设计是通过精心的设计使人员不能发生失误或者发生了失误也不会带来事故等严重后果的设计。即：利用不同的形状或尺寸防止安装、连接操作失误；利用连锁装置防止人失误；采用紧急停车装置；采取强制措施使人员不能发生操作失误；采取连锁装置使人失误无害化。
    d．警告
    包括：视觉警告（亮度、颜色、信号灯、标志等）；听觉警告；气味警告；触觉警告。
    d．人、机、环境匹配
    人、机、环境匹配问题主要包括人机动能的合理匹配、机器的人机学设计以及生产作业环境的人机学要求等。即：显示器的人机学设计；操纵器的人机学设计；生产环境的人机学要求。

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1．2．4．3 防止人失误的管理措施
    （1）职业适合性
    职业适合性是指人员丛事某种职业应具备的基本条件，它着重于职业对人员的能力要求。它包括：
        a．职业适合分析。即分析确定职业的特性，如：工作条件、工作空间、物理环境、使用工具、操作特点、训练时间、判断难度、安全状况、作业姿势、体力消耗等特性。人员职业适合分析在职业特性分析的基础上确定从事该职业人员应该具备的条件，人员应具备的基本条件包括所负责任、知识水平、技术水平、创造性、灵活性、体力消耗、训练和经验等。
    b．职业适合性测试。职业适合性测试即在确定了适合职业之后，测试人员的能力是否符合该种职业的要求。
    c．职业适合性人员的选择。选择能力过高或过低的人员都不利于事故的预防。一个人的能力低于操作要求，可能由于其没有能力正确处理操作中出现的各种信息而不能胜任工作，还可能发生人失误；反之，当一个人的能力高于操作要求的水平时，不仅浪费人力资源，而且工作中会由于心理紧张度过低，产生厌倦情绪而发生人失误。

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1．2．4．3 防止人失误的管理措施
    （1）职业适合性
    职业适合性是指人员丛事某种职业应具备的基本条件，它着重于职业对人员的能力要求。它包括：
        a．职业适合分析。即分析确定职业的特性，如：工作条件、工作空间、物理环境、使用工具、操作特点、训练时间、判断难度、安全状况、作业姿势、体力消耗等特性。人员职业适合分析在职业特性分析的基础上确定从事该职业人员应该具备的条件，人员应具备的基本条件包括所负责任、知识水平、技术水平、创造性、灵活性、体力消耗、训练和经验等。
    b．职业适合性测试。职业适合性测试即在确定了适合职业之后，测试人员的能力是否符合该种职业的要求。
    c．职业适合性人员的选择。选择能力过高或过低的人员都不利于事故的预防。一个人的能力低于操作要求，可能由于其没有能力正确处理操作中出现的各种信息而不能胜任工作，还可能发生人失误；反之，当一个人的能力高于操作要求的水平时，不仅浪费人力资源，而且工作中会由于心理紧张度过低，产生厌倦情绪而发生人失误。

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（2）安全教育与技能训练
    安全教育与技能训练是为了防止职工不安全行为，防止人失误的重要途径。安全教育、技能训练的重要性，首先在于他能提高企业领导和广大职工搞好事故预防工作的责任感和自觉性。其次，安全技术知识的普及和安全技能的提高，能使广大职工掌握工伤事故发生发展的客观规律，提高安全操作水平，掌握安全检测技术水平和控制技术，搞好事故预防，保护自身和他人的安全健康。
        安全教育包括三个阶段：
        a．安全知识教育。使人员掌握有关事故预防的基本知识。
        b．安全技能教育。通过受教育者培训及反复的实际操作训练，使其逐渐掌握安全技能。
        c．安全态度教育。目的是使操作者尽可能自觉地实行安全技能，搞好安全生产。
  （3）其他管理措施
    合理安排工作任务，防止发生疲劳和使人员的心理处于最优状态；树立良好的企业风气，建立和谐的人际关系，调动职工的安全生产积极性；持证上岗，作业审批等措施都可以有效地防止人失误的发生。

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参考文献
        1． 1． 王凯全 石油化工安全技术 沈阳出版社  2001年8月第一版
        2． 2． 王凯全 石油化工流程的危险辨识 东北大学出版社  2002年12月第一版
        3． 3． 陈宝智 事故预防原理 中国劳动保护科学技术学会、四川省劳动保护科学技术学会  1997年7月 成都  
        4． 4． 刘铁民 注册安全工程师教程 中国矿业大学出版社  2003年5月第一版
        5． 5． 陈宝智 安全原理 冶金工业出版社  2002年9月第二版
        6． 6． 廖学品 化工过程危险性分析 化学工业出版社  2000年4月第一版
        7． 7． 陈宝智 危险源辨识、控制和评价 四川科学技术出版社 1996年第一版
        8． 8． 何学秋 安全工程学 中国矿业大学出版社  2000年6月 第一版  
        9． 9． 蔡风英 化工安全工程 科学出版社  2001年2月 第一版
        10．             10．             李志宪 各国事故预防立法概况 劳动保护杂志  98年9期

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参考文献
        1． 1． 王凯全 石油化工安全技术 沈阳出版社  2001年8月第一版
        2． 2． 王凯全 石油化工流程的危险辨识 东北大学出版社  2002年12月第一版
        3． 3． 陈宝智 事故预防原理 中国劳动保护科学技术学会、四川省劳动保护科学技术学会  1997年7月 成都  
        4． 4． 刘铁民 注册安全工程师教程 中国矿业大学出版社  2003年5月第一版
        5． 5． 陈宝智 安全原理 冶金工业出版社  2002年9月第二版
        6． 6． 廖学品 化工过程危险性分析 化学工业出版社  2000年4月第一版
        7． 7． 陈宝智 危险源辨识、控制和评价 四川科学技术出版社 1996年第一版
        8． 8． 何学秋 安全工程学 中国矿业大学出版社  2000年6月 第一版  
        9． 9． 蔡风英 化工安全工程 科学出版社  2001年2月 第一版
        10．             10．             李志宪 各国事故预防立法概况 劳动保护杂志  98年9期

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2 事故归因理论
        事故是一种可能给人类带来不幸后果的意外事件。为了防止事故发生，首先必须进行正确的事故归因，即弄清事故发生的原因，了解事故的发生、发展和形成过程。在此基础上，研究如何通过消除、控制事故因素来防止事故发生，保证生产系统处于安全状态。

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随着社会的发展，科学技术的进步，特别是工业革命以后工业事故频繁发生，人们在与各种事故斗争的实践中不断总结经验，探索事故发生的规律，相继提出了各种不同的事故归因理论，用于解释事故为什么会发生、怎样发生、以及如何采取措施进行处理等问题。事故归因理论是一定生产力发展水平的产物，在生产力发展的不同阶段，生产过程中出现的安全问题有所不同，特别是随着生产方式的变化以及人在生产过程中所处地位的变化，引起人们安全观念的变化，相应的产生了不同的事故归因理论。如图2—1所示。随着生产技术水平的不断提高，人们对事故的认识不断深化，事故归因理论也得到了不断的完善和提高。

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2.1 事故归因理论概述
        事故归因理论是人们认识事故整个过程以及进行事故预防工作的重要理论依据。归纳起来，主要经历了三个历史时期。
2.1.1 单一因素归因理论
        20世纪初，资本主义世界工业生产已经初具规模，蒸汽动力和电力驱动的机械取代了手工作坊中的手工工具。这些机械在设计时很少甚至根本不考虑操作的安全和方便，几乎没有什么安全防护装置。工人没有受过培训，操作很不熟练，加上长达11~13小时以上的工作日，伤亡事故频繁发生。而面对广大工人群众的生命健康受到工业事故严重威胁的严峻情况，业主的态度是消极的。各地的诉讼程序也大同小异，只要能证明事故原因中有受伤害工人的过失，法庭总是袒护企业主。法庭判决的原则是，工人理应承受所从事的工作中通常可能方式的一切危险。
        1919年英国的格林伍德（M. Greenwood）和伍兹(H. H. Woods）对许多工厂里的伤亡事故数据中的事故发生次数按不同的统计分布进行了统计检验。结果发现，工人中的某些人
较其他人更容易发生事故。从这种现象出发，后来法默(Farmer）等人提出了事故频发倾向的概念。
        海因里希的工业安全理论是该时期的代表性理论。海因里希认为，人的不安全行为、物的不安全状态是事故的直接原因，企业事故预防工作的中心就是消除人的不安全行为和物的不安全状态。根据海因里希的研究，大多数工业伤害事故都是由于工人的不安全行为引起的。即使一些工业伤害事故是由于物的不安全状态引起的，则物的不安全状态的产生也是由于工人的缺点、错误造成的。因而，海因里希理论也和事故频发倾向论一样，把工业事故的责任归因于工人。从这一认识出发，海因里希进一步追究事故发生的根本原因，认为人的缺点来源于遗传因素和人员成长的社会环境。
        随着生产规模的进一步扩大化、生产工艺的复杂化和操作过程的自动化，机电一体化的自动控制系统取代了人在生产过程中的操作；具有监控功能的安全系统的广泛应用，取代了人对生产过程的安全监管任务，使安全保护更准确、更迅速、更完备，使主观对生产过程的干预程度降低。因而人（主要指直接参与生产过程的人）的不安全行为的概率及其影响在减少，而物的不安全状态的恶果在增强，人的不安全行为更多地凝结在物的不安全状态之中。同时，人们在研究中发现，人的两重性或多重性行为受众多难以预测的因素影响，人的可靠度（即不安全行为的可能性）极难达到较高水平。在这样的背景下，人们提出了一系列淡化人的因素，突出物的因素的事故致因思想。
   以物为主的事故致因思想，特别适用于物质反应过程较复杂、工艺过程自动化的石油化工生产领域。目前，在石化流程的安全保护系统就是通过对系统危险源和危险因素的自动监测和控制，实现一种使人的不安全行为不能导致事故的工作条件，即本质安全条件。

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2.1 事故归因理论概述
        事故归因理论是人们认识事故整个过程以及进行事故预防工作的重要理论依据。归纳起来，主要经历了三个历史时期。
2.1.1 单一因素归因理论
        20世纪初，资本主义世界工业生产已经初具规模，蒸汽动力和电力驱动的机械取代了手工作坊中的手工工具。这些机械在设计时很少甚至根本不考虑操作的安全和方便，几乎没有什么安全防护装置。工人没有受过培训，操作很不熟练，加上长达11~13小时以上的工作日，伤亡事故频繁发生。而面对广大工人群众的生命健康受到工业事故严重威胁的严峻情况，业主的态度是消极的。各地的诉讼程序也大同小异，只要能证明事故原因中有受伤害工人的过失，法庭总是袒护企业主。法庭判决的原则是，工人理应承受所从事的工作中通常可能方式的一切危险。
        1919年英国的格林伍德（M. Greenwood）和伍兹(H. H. Woods）对许多工厂里的伤亡事故数据中的事故发生次数按不同的统计分布进行了统计检验。结果发现，工人中的某些人
较其他人更容易发生事故。从这种现象出发，后来法默(Farmer）等人提出了事故频发倾向的概念。
        海因里希的工业安全理论是该时期的代表性理论。海因里希认为，人的不安全行为、物的不安全状态是事故的直接原因，企业事故预防工作的中心就是消除人的不安全行为和物的不安全状态。根据海因里希的研究，大多数工业伤害事故都是由于工人的不安全行为引起的。即使一些工业伤害事故是由于物的不安全状态引起的，则物的不安全状态的产生也是由于工人的缺点、错误造成的。因而，海因里希理论也和事故频发倾向论一样，把工业事故的责任归因于工人。从这一认识出发，海因里希进一步追究事故发生的根本原因，认为人的缺点来源于遗传因素和人员成长的社会环境。
        随着生产规模的进一步扩大化、生产工艺的复杂化和操作过程的自动化，机电一体化的自动控制系统取代了人在生产过程中的操作；具有监控功能的安全系统的广泛应用，取代了人对生产过程的安全监管任务，使安全保护更准确、更迅速、更完备，使主观对生产过程的干预程度降低。因而人（主要指直接参与生产过程的人）的不安全行为的概率及其影响在减少，而物的不安全状态的恶果在增强，人的不安全行为更多地凝结在物的不安全状态之中。同时，人们在研究中发现，人的两重性或多重性行为受众多难以预测的因素影响，人的可靠度（即不安全行为的可能性）极难达到较高水平。在这样的背景下，人们提出了一系列淡化人的因素，突出物的因素的事故致因思想。
   以物为主的事故致因思想，特别适用于物质反应过程较复杂、工艺过程自动化的石油化工生产领域。目前，在石化流程的安全保护系统就是通过对系统危险源和危险因素的自动监测和控制，实现一种使人的不安全行为不能导致事故的工作条件，即本质安全条件。

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2.1.2人物合一归因理论
        二战后，科学技术飞跃进步。各种新技术、新工艺、新能源、新材料和新产品给工业生产和人们的生活面貌带来巨大变化的同时，也给人类带来了更多的危险。另外，随着战后工业迅速发展带来的广泛就业，使得企业不能像战前那样进行“拔尖”的人员选择。除了极少数身心有问题的人之外，广大群众都有机会进入工业部门。工人运动蓬勃发展，企业主不能随意地开除工人，这就使职工队伍素质发生了重大变化。
人们对所谓的事故频发倾向的概念提出了新的见解。一些研究认为大多数工业事故是由事故频发倾向者引起的观念是错误的，有些人较另一些人容易发生事故，是与他们从事的作业有较高的危险性有关。越来越多的人认为，不能把事故的责任简单地说成是工人的不注意，应该注重机械的、物质的危险性质在事故致因中的重要地位。于是，在事故预防工作中比较强调实现生产条件、机械设备的安全。轨迹交叉论、能量意外释放论以及管理失误论是这一时期较典型的事故归因理论。
        轨迹交叉论认为人的因素和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。按照该理论，可以通过避免人与物两种运动轨迹交叉，即避免人的不安全行为和物的不完全状态同时、同地出现，来预防事故的发生。
        能量意外释放论的出现是人们对伤亡事故发生的物理实质认识方面的一大飞跃。该理论认为事故是一种不正常的，或不希望的能量释放，各种形式的能量构成伤害的直接原因。于是，应该通过控制能量，或控制作为能量达及人体媒介的能量载体来预防伤害事故。
        与早期的事故频发倾向论、海因里希因果连锁论等不同，战后人们逐渐地认识了管理因素作为背后原因在事故归因中的重要作用。人的不安全行为或物的不安全状态是工业事故的直接原因。但是，它们只不过是其背后的深层原因——管理上的缺陷的反映，只有找出深层的、背后的原因，改进企业管理，才能有效地防止事故。

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2.1.2人物合一归因理论
        二战后，科学技术飞跃进步。各种新技术、新工艺、新能源、新材料和新产品给工业生产和人们的生活面貌带来巨大变化的同时，也给人类带来了更多的危险。另外，随着战后工业迅速发展带来的广泛就业，使得企业不能像战前那样进行“拔尖”的人员选择。除了极少数身心有问题的人之外，广大群众都有机会进入工业部门。工人运动蓬勃发展，企业主不能随意地开除工人，这就使职工队伍素质发生了重大变化。
人们对所谓的事故频发倾向的概念提出了新的见解。一些研究认为大多数工业事故是由事故频发倾向者引起的观念是错误的，有些人较另一些人容易发生事故，是与他们从事的作业有较高的危险性有关。越来越多的人认为，不能把事故的责任简单地说成是工人的不注意，应该注重机械的、物质的危险性质在事故致因中的重要地位。于是，在事故预防工作中比较强调实现生产条件、机械设备的安全。轨迹交叉论、能量意外释放论以及管理失误论是这一时期较典型的事故归因理论。
        轨迹交叉论认为人的因素和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。按照该理论，可以通过避免人与物两种运动轨迹交叉，即避免人的不安全行为和物的不完全状态同时、同地出现，来预防事故的发生。
        能量意外释放论的出现是人们对伤亡事故发生的物理实质认识方面的一大飞跃。该理论认为事故是一种不正常的，或不希望的能量释放，各种形式的能量构成伤害的直接原因。于是，应该通过控制能量，或控制作为能量达及人体媒介的能量载体来预防伤害事故。
        与早期的事故频发倾向论、海因里希因果连锁论等不同，战后人们逐渐地认识了管理因素作为背后原因在事故归因中的重要作用。人的不安全行为或物的不安全状态是工业事故的直接原因。但是，它们只不过是其背后的深层原因——管理上的缺陷的反映，只有找出深层的、背后的原因，改进企业管理，才能有效地防止事故。

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2.1.3系统归因理论
        20世纪50年代以后，科学技术进步的一个显著特征是设备、工艺和产品越来越复杂。战略武器的研制、宇宙开发和核电站建设等使得作为现代先进科学技术标志的复杂巨系统相继问世。这些复杂巨系统往往由数以万计的元件、部件组成，元件、部件之间以非常复杂的关系相连接；人们在开发研制、使用和维护这些复杂巨系统的过程中，逐渐萌发了系统安全的基本思想。所谓系统安全思想，是指在系统寿命期间内应用系统安全工程和管理方法，辨识系统中的危险源，并采取控制措施使其危险性最小，从而使系统在规定的性能、时间和成本范围内达到最佳的安全程度。
        陈宝智教授 1992年提出的危险源理论是这一时期较典型的事故归因理论。该理论认为事故是由第一类危险源和第二类危险源共同作用的结果，系统中存在的危险源是事故发生的原因。而不再强调人的不安全行为在事故致因中的直接作用。所谓危险源(Hagard )是可能导致事故、造成人员伤害、财物损坏或环境污染的潜在的不安全因素。不同的危险源可能有不同的危险性（某种危险源导致事故、造成人员伤害、财物损坏或环境污染的可能性）。由于系统中不可避免地会存在或出现某些种类的危险源，不可能彻底消除系统中所有的危险源，也就不存在绝对的安全。
        随着系统论的提出和深入研究，人们把系统论引入安全科学，提出了一些重要的事故归因辨证思想和理念。主要有事故归因系统观、事故归因变化观等。近年来非线性科学成为众多学者研究的热点，其中的一个重要分支——混沌理论更是得到深入的研究和广泛的应用，作者把混沌理论的思想引入安全科学提出事故归因的混沌观点。认为生产系统条件的微小变化都可能引起大量的能量意外释放，导致灾难性的事故。安全无小事，生产系统中的每一个不合理因素都可能导致事故的发生，“蝼蚁之穴”可毁千里长堤，一起事故的发生是许多人失误和物的故障相互复杂关联、非线性相互作用的结果，在安全管理过程中不能忽视对每一个细节的管理。
2.2 超自然归因理论
        在科学技术落后的古代，由于人们对自然界缺乏认识，往往把事故和灾害的发生看作是人类无法违抗的“天意”或“命中注定”，而祈求神灵保佑。天意论是对事故原因的不可知论，在中国，早在战国时期西门豹“河伯娶妇”的故事中，就对这种论点进行了批驳。随着社会的发展，科学技术的进步，特别是工业革命以后工业事故频繁发生，人们在与各种工业事故斗争的实践中不断总结经验，探索事故发生的规律，相继提出了阐明事故为什么会发生，事故是怎样发生的，以及如何防止事故发生的理论。

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2.1.3系统归因理论
        20世纪50年代以后，科学技术进步的一个显著特征是设备、工艺和产品越来越复杂。战略武器的研制、宇宙开发和核电站建设等使得作为现代先进科学技术标志的复杂巨系统相继问世。这些复杂巨系统往往由数以万计的元件、部件组成，元件、部件之间以非常复杂的关系相连接；人们在开发研制、使用和维护这些复杂巨系统的过程中，逐渐萌发了系统安全的基本思想。所谓系统安全思想，是指在系统寿命期间内应用系统安全工程和管理方法，辨识系统中的危险源，并采取控制措施使其危险性最小，从而使系统在规定的性能、时间和成本范围内达到最佳的安全程度。
        陈宝智教授 1992年提出的危险源理论是这一时期较典型的事故归因理论。该理论认为事故是由第一类危险源和第二类危险源共同作用的结果，系统中存在的危险源是事故发生的原因。而不再强调人的不安全行为在事故致因中的直接作用。所谓危险源(Hagard )是可能导致事故、造成人员伤害、财物损坏或环境污染的潜在的不安全因素。不同的危险源可能有不同的危险性（某种危险源导致事故、造成人员伤害、财物损坏或环境污染的可能性）。由于系统中不可避免地会存在或出现某些种类的危险源，不可能彻底消除系统中所有的危险源，也就不存在绝对的安全。
        随着系统论的提出和深入研究，人们把系统论引入安全科学，提出了一些重要的事故归因辨证思想和理念。主要有事故归因系统观、事故归因变化观等。近年来非线性科学成为众多学者研究的热点，其中的一个重要分支——混沌理论更是得到深入的研究和广泛的应用，作者把混沌理论的思想引入安全科学提出事故归因的混沌观点。认为生产系统条件的微小变化都可能引起大量的能量意外释放，导致灾难性的事故。安全无小事，生产系统中的每一个不合理因素都可能导致事故的发生，“蝼蚁之穴”可毁千里长堤，一起事故的发生是许多人失误和物的故障相互复杂关联、非线性相互作用的结果，在安全管理过程中不能忽视对每一个细节的管理。
2.2 超自然归因理论
        在科学技术落后的古代，由于人们对自然界缺乏认识，往往把事故和灾害的发生看作是人类无法违抗的“天意”或“命中注定”，而祈求神灵保佑。天意论是对事故原因的不可知论，在中国，早在战国时期西门豹“河伯娶妇”的故事中，就对这种论点进行了批驳。随着社会的发展，科学技术的进步，特别是工业革命以后工业事故频繁发生，人们在与各种工业事故斗争的实践中不断总结经验，探索事故发生的规律，相继提出了阐明事故为什么会发生，事故是怎样发生的，以及如何防止事故发生的理论。

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2.3 单一因素归因理论
2.3.1 事故频发倾向论
        1919年，英国的M. Green wood（格林伍德）和 H. H. Woods (伍兹)对许多工厂里的伤亡事故数据中的事故发生次数按不同的统计分布（泊松分布、偏倚分布和非均等分布）进行了统计分析。结果发现，工人中的某些人较其他人更容易发生事故。在此研究基础上，1939年，H. Farmer（法默）和Chamber（查姆勃）等人提出了事故频发倾向(Accident Proneness)理论。所谓事故频发倾向(Accident Proneness)，是指个别容易发生事故的稳定的个人的内在倾向。根据这种理论，工厂中少数工人具有事故频发倾向，是事故频发的主要原因。他们的存在是工业事故发生的主要原因。如果企业里减少了事故频发倾向者，就可以减少工业事故。因此，防止企业中有事故频发倾向者是预防事故的基本措施：一方面通过严格的生理、心理检验等，从众多的求职人员中选择身体、智力、性格特征及动作特征等方面优秀的人才就业；另一方面一旦发现事故频发倾向者则将其解雇。显然，由优秀的人员组成的工厂是比较安全的。
        根据事故发生次数是否符合非均等分布，可以判断企业中是否存在事故频发倾向者。根据非均等分布，对于一个人数为N的工厂，发生x次事故的人数分布P(x)为
P（x）=N[]    （2.1）
式中， C—发生事故的人数；
       r—发生事故的次数，r=C·m；
       m—每人平均的事故次数。
        该式是一种理论分布公式，实际应用时计算很复杂，青岛贤司给出如下的近似计算公式，用于判断工厂里是否存在着事故频发倾向者。
   设工厂里一年中发生过一次事故的人数为No，则发生事故的总人数Ns为
Ns=N0                 （2.2）
        由此公式可以导出发生事故总人数已知时，发生次数最多的人数。一年中发生n次事故的人数Xn为
Xn=N0                          （2.3）
        注意，上述公式中的事故次数没有包括没休工的事故。
   对于发生事故次数较多、可能是事故频发倾向者的人，可以通过一系列的心理学测试来判别。例如，日本曾采用Uchida Krapelin Test（内田一克雷贝林测验）测试人员大脑工作状态曲线，采用Yatabe一Guilford Test (YG测验)测试工人的性格来判别事故频发倾向者。另外，也可以通过对日常工人行为的观察来发现事故频发倾向者。一般来说，具有事故频发倾向的人在进行生产操作时往往精神动摇，注意力不能经常集中在操作上，因而不能适应迅速变化的外界条件。日本的丰原恒男发现容易冲动的人、不协调的人、不守规矩的人、缺乏同情心的人和心理不平衡的人发生事故次数较多。
   据国外文献介绍，事故频发倾向者往往有如下的性格特征：
   ⑴感情冲动，容易兴奋；
   ⑵脾气暴躁；
   ⑶厌倦工作、没有耐心；
   ⑷慌慌张张、不沉着；
   ⑸动作生硬而工作效率低；
   ⑹喜怒无常、感情多变；
   ⑺理解能力低，判断和思考能力差；
   ⑻极度喜悦和悲伤；
        ⑼缺乏自制力；
        ⑽处理问题轻率、冒失；
        ⑾运动神经迟钝，动作不灵活。

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2.3.2 事故因果连锁论
        在工业安全理论基础上，海因里希首次提出因果连锁理论，用以阐述导致伤亡事故各种原因因素间及各因素与伤害间的关系，该理论认为伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，尽管伤害可能在某瞬间突然发生，却是一系列相互作用的原因事件相继发生的结果。
        在事故因果连锁论中，以事故为中心，事故的结果是伤害（伤亡事故的场合），事故的原因包括三个层次：直接原因，间接原因，基本原因。由于对事故的各层次的原因的认识不同，形成了不同的事故致因理论。因此，人们也经常用事故因果连锁的形来表达某种事故致因理论。
        (1)伤害事故连锁构成
    海因里希把工业伤害事故的发生、发展过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁，即：
    a.人员伤亡的发生是事故的结果。
    b.事故发生的原因是人的不安全行为或物的不安全状态。
    c.人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的。
    d.人的缺点是由于不良环境诱发或者是由先天的遗传因素造成的。
        (2)事故连锁过程影响因素
    海因里希将事故因果连锁过程概括为以下五个因素：
    a.遗传及社会环境。遗传因素及社会环境是造成人的性格上缺点的原因。遗传因素可能形成鲁莽、固执等不良性格；社会环境可能妨碍教育、助长性格的先天缺点发展。
    b.人的缺点。人的缺点是使人产生不安全行为或造成机械、物质不安全状态的原因，它包括鲁莽、固执、过激、神经质、轻率等性格上的先天缺点，以及缺乏安全生产知识和技术等后天的缺点。
    c.人的不安全行为或物的不安全状态。所谓人的不安全行为或物的不安全状态是指那些曾经引起过事故，可能再次引起事故的人的行为或机械、物质的状态，它们是造成事故的直接原因。例如，在起重机的吊荷下停留，不发信号就启动机器，工作时间打闹，或拆除安全防护装置等都属于人的不安全行为；没有防护的传动齿轮，裸露的带电体，照明不良等属于物的不安全状态。
    d.事故。事故是由于物体、物质、人或环境的作用或反作用，使人员受到伤害或可能受到伤害的，出乎意料之外的、失去控制的事件。
        e.伤害。由于事故直接产生的人身伤害。
        海因里希用多米诺骨牌来形象地描述这种事故因果连锁关系，如图2－2所示。在多米诺骨牌系列中，一颗骨牌被碰倒了，则将发生连锁反应，其余的几颗骨牌相继被碰倒。如果移去中间的一颗骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。海因里希认为，企业安全工作的中心是防止人的不完全行为，消除机械的或物质的不完全状态，中断事故连锁的进程而避免事故的发生。
        以上理论都摈弃了不可知论的错误，认为人的不安全行为是产生事故的根本原因。这些理论从个别人、人的本质以及管理人员（非直接生产人员）角度逐渐深化了对人的不安全行为在事故发生和发展过程中起关键作用的认识。然而这些理论又都不同程度上忽视或轻视了劳动工具（包括生产设备）、劳动对象、工作环境所固有的危险性对事故的影响。

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2.3.3 事故遭遇倾向论
        第二次世界大战后，人们认为大多数工业事故是由事故频发倾向者引起的观念是错误的，有些人较另一些人容易发生事故是与他们从事的作业有较高的危险性有关。因此，不能把事故的责任简单地归结成工人的不注意，应该强调机械的、物质的危险性质在事故致因中的重要地位。于是，出现了Accident Liability（事故遭遇倾向理论），事故遭遇倾向是指某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向。
        许多研究结果表明，前后不同时期里事故发生次数的相关系数与作业条件有关。例如，Roche（罗奇）发现，工厂规模不同，生产作业条件也不同，大工厂的场合相关系数大约在0.6左右，小工厂则或高或低，表现出劳动条件的影响。P. W. Gobb（高勃）考察了6年和12年间两个时期事故频发倾向稳定性，结果发现：前后两段时间事故发生次数的相关系数与职业有关，变化在-0.08到0.72的范围内。当从事规则的、重复性作业时，事故频发倾向较为明显。
        A. Mintz（明兹）和M. L. B（布卢姆）建议用事故遭遇倾向取代事故频发倾向的概念，认为事故的发生不仅与个人因素有关，而且与生产条件有关。根据这一见解，W. A. Kerr（克尔）调查了53个电子工厂中40项个人因素及生产作业条件因素与事故发生频度和伤害严重程度之间的关系，发现影响事故发生频度的主要因素有搬运距离短、噪声严重、临时工多、工人自觉性差等；与事故后果严重程度有关的主要因素是工人的“男子汉”作风，其次是缺乏自觉性、缺乏指导、老年职工多、不连续出勤等，证明事故发生与生产作业条件有密切关系。
        事故遭遇倾向理论主要论点为：
        (1)当每个人发生事故的概率相等且概率极小时，一定时期内发生事故次数服从泊松分布。根据泊松分布，大部分工人不发生事故，少数工人只发生一次，只有极少数工人发生两次以上事故。大量的事故统计资料是服从泊松分布的。例如，D. L.Morh (莫尔)等研究了海上石油钻井工人连续两年时间内伤害事故情况，得到了受伤次数多的工人数没有超出泊松分布范围的结论。
        (2)许多研究结果表明，某一段时间里发生事故次数多的人，在以后的时间里往往发生事故次数不再多了，该人并非永远是事故频发倾向者，通过数十年的实验及临床研究，很难找出事故频发者的稳定的个人特征，换言之，许多人发生事故是由于他们行为的某种瞬时特征引起的。
        (3)根据事故频发倾向理论，防止事故的重要措施是人员选择。但是许多研究表明，把事故发生次数多的工人调离后，企业的事故发生率并没有降低。例如，Waller（韦勒）对司机的调查，Berncki（伯纳基）对铁路调车员的调查，都证实调离或解雇发生事故多的工人，并没有减少伤亡事故发生率。
        对于中国的广大安全专业人员来说，事故频发倾向的概念可能十分陌生。然而，企业职工队伍中存在少数容易发生事故的人这一现象并不罕见。例如，某钢铁公司把容易出事故的人称作“危险人物”，把这些“危险人物”调离原工作岗位后，企业的伤亡事故明显减少；某运输公司把出事故多的司机定为“危险人物”，规定这些司机不能担负长途运输任务，也取得了较好的预防事故效果。
        一些研究表明，事故的发生与工人的年龄有关。青年人和老年人容易发生事故。此外，与工人的工作经验、熟练程度有关。米勒等人的研究表明，对于一些危险性高的职业，工人要有一个适应期间，在此期间，新工人容易发生事故。大内田对东京都出租汽车司机的年平均事故件数进行了统计，发现平均事故数与参加工作后的一年内的事故数无关，而与进入公司后工作时间长短有关。司机们在刚参加工作的头3个月里事故数相当于每年5次，之后的3年里事故数急剧减少，在第5年里则稳定在每年1次左右。这符合经过练习而减少失误的规律，表明熟练可以大大减少事故。
        其实，工业生产中的许多操作对操作者的素质都有一定的要求，或者说，人员有一定的职业适合性。当人员的素质不符合生产操作要求时，人在生产操作中就会发生失误或不安全行为，从而导致事故发生。危险性较高的、重要的操作，特别要求人的素质较高。例如，特种作业的场合，操作者要经过专门的培训、严格的考核，获得特种作业资格后才能从事。因此，尽管事故频发倾向论把工业事故的原因归因于少数事故频发倾向者的观点是错误的，然而从职业适合性的角度来看，关于事故频发倾向的认识也有一定可取之处。
        自格林伍德的研究起，迄今有无数的研究者对事故频发倾向理论的科学性问题进行了专门的研究探讨，关于事故频发倾向者存在与否的问题一直有争议。有学者认为事故遭遇倾向是事故频发倾向理论的修正，事故频发倾向者并不存在。作者认为不能片面评价事故频发倾向论和海因里希因果连锁论（侧重于人的不安全行为）以及事故遭遇倾向论（侧重于物的不安全状态）谁对谁错以及谁好谁差，它们只是从不同的侧面来认识事故所得出的不同结论，虽然它们都具有片面性：事故频发倾向论主要从人的不安全行为角度来认识事故而把事故归因于人；海因里希因果连锁论主要从变化发展的观点来认识事故演化的过程并分析事故的原因；事故遭遇倾向论主要从物的不安全状态角度来认识事故而把事故发生归因于物。但三种理论都从不同侧面反映了事故发生发展的不同本质特征，应当同时综合三种理论来全面的看待事故。

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2.4 人物合一归因理论
        现代化工业蓬勃发展，使生产中物的状态越来越复杂，积聚的能量越来越大。人们发现引发事故的非人为因素越来越突出，人们越来越清楚地认识到物的不安全状态也是事故的一个根本原因。20世纪60年代，Bird、北川彻三等人的连锁论中都提到了物的不安全状态是事故的原因。轨迹交叉理论认为，事故是人的不安全行为和物的不安全状态共同作用的结果；能量释放理论（1961年Gibson和Haddon等）认为，人的不安全行为和物的不安全状态共同作用使能量发生意外释放造成了事故；而Johnson等许多学者甚至指出，物的不安全状态较人的不安全行为对事故后果的作用更大。随着人机工程学的出现和发展，人们还提出了人一机一环境共同作用导致生产事故的看法，认为环境也是诱发事故的一个因素。
   人物合一理论反应了人们对事故归因在时（连锁过程）空（人、机、环境）上的较为全面的、完整的认识。这个理论及其派生的事故致因理论目前在事故分析时仍处于主导地位。

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2.4.1 轨迹交叉论
2.4.1.1 轨迹交叉理论的提出
        海因里希曾经调查了美国的75000起工业伤害事故，发现占总数98%的事故是可以预防的，只有2%的事故超出人的能力所能达到的范围，是不可预防的。在可预防的工业事故中，以人的不安全行为为主原因的事故占88%，以物的不安全状态为主要原因的事故占10%.根据海因里希的研究，事故的主要原因或者是由于人的不安全行为，或者是由于物的不安全状态，没有一起事故是由于人的不安全行为以及物的不安全状态共同引起的。于是，他得出的结论是，几乎所有的工业伤害事故都是由于人的不安全行为造成的。
        后来，这种观点受到了许多研究者的批判。根据日本的统计资料，1969年机械制造业的休工8天以上的伤害事故中，96％的事故与人的不安全行为有关，91％的事故与物的不安全状态有关；1977年机械制造业的休工4天以上的104638件伤害事故中．与人的不安全行为无关的只占5:5%，与物的不安全状态无关的只占16.5%。这些统计数字表明，大多数工业伤害事故的发生，既由于人的不安全行为，也由于物的不安全状态。
        随着生产技术的提高以及事故归因理论的发展完善，人们对人和物两种因素在事故致因中地位的认识发生了很大变化。一方面是由于生产技术的进步的同时，生产装置、生产条件不安全的问题越发引起了人们的重视；另一方面是人们对人的因素研究的深入，能够正确地区分人的不安全行为和物的不安全状态。提出人的不安全行为或（和）物的不安全状态是引起工业伤害事故的直接原因。正如约翰逊指出的，判断到底是不安全行为还是不安全状态，受到研究者主观因素的影响，取决于他对问题认识的深刻程度。许多人由于缺乏有关人失误方面的知识，把由于人失误造成的不安全状态看作是不安全行为。
        现在，越来越多的人认识到，一起工业事故之所以能够发生，除了人的不安全行为之外，一定存在着某种不安全条件。斯奇巴（Skiba）指出，生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响，并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些。他认为，只有当两种因素同时出现时，才能发生事故。实践证明，消除生产作业中物的不安全状态，可以大幅度地减少伤害事故的发生。例如，美国铁路车辆安装自动连接器之前，每年都有数百名铁路工人死于车辆连结作业事故中。铁路部门的负责人把事故的责任归因于工人的错误或不注意。后来，根据政府法令的要求，把所有铁路车辆都装上了自动连接器，结果车辆连结作业中的死亡事故大大地减少了。
        上述理论被称为轨迹交叉理论，该理论认为，在事故发展进程中，人的因素和物的因素在事故归因中占有同样重要的地位。人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时空，即人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时空或者说人的不安全行为与物的不安全状态相遇时，将在此时空点发生事故。按照该理论，可以通过避免人与物两种运动轨迹交叉，即避免人的不安全行为和物的不完全状态同时空出现，来预防事故的发生。

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2.4.1 轨迹交叉论
2.4.1.1 轨迹交叉理论的提出
        海因里希曾经调查了美国的75000起工业伤害事故，发现占总数98%的事故是可以预防的，只有2%的事故超出人的能力所能达到的范围，是不可预防的。在可预防的工业事故中，以人的不安全行为为主原因的事故占88%，以物的不安全状态为主要原因的事故占10%.根据海因里希的研究，事故的主要原因或者是由于人的不安全行为，或者是由于物的不安全状态，没有一起事故是由于人的不安全行为以及物的不安全状态共同引起的。于是，他得出的结论是，几乎所有的工业伤害事故都是由于人的不安全行为造成的。
        后来，这种观点受到了许多研究者的批判。根据日本的统计资料，1969年机械制造业的休工8天以上的伤害事故中，96％的事故与人的不安全行为有关，91％的事故与物的不安全状态有关；1977年机械制造业的休工4天以上的104638件伤害事故中．与人的不安全行为无关的只占5:5%，与物的不安全状态无关的只占16.5%。这些统计数字表明，大多数工业伤害事故的发生，既由于人的不安全行为，也由于物的不安全状态。
        随着生产技术的提高以及事故归因理论的发展完善，人们对人和物两种因素在事故致因中地位的认识发生了很大变化。一方面是由于生产技术的进步的同时，生产装置、生产条件不安全的问题越发引起了人们的重视；另一方面是人们对人的因素研究的深入，能够正确地区分人的不安全行为和物的不安全状态。提出人的不安全行为或（和）物的不安全状态是引起工业伤害事故的直接原因。正如约翰逊指出的，判断到底是不安全行为还是不安全状态，受到研究者主观因素的影响，取决于他对问题认识的深刻程度。许多人由于缺乏有关人失误方面的知识，把由于人失误造成的不安全状态看作是不安全行为。
        现在，越来越多的人认识到，一起工业事故之所以能够发生，除了人的不安全行为之外，一定存在着某种不安全条件。斯奇巴（Skiba）指出，生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响，并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些。他认为，只有当两种因素同时出现时，才能发生事故。实践证明，消除生产作业中物的不安全状态，可以大幅度地减少伤害事故的发生。例如，美国铁路车辆安装自动连接器之前，每年都有数百名铁路工人死于车辆连结作业事故中。铁路部门的负责人把事故的责任归因于工人的错误或不注意。后来，根据政府法令的要求，把所有铁路车辆都装上了自动连接器，结果车辆连结作业中的死亡事故大大地减少了。
        上述理论被称为轨迹交叉理论，该理论认为，在事故发展进程中，人的因素和物的因素在事故归因中占有同样重要的地位。人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时空，即人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时空或者说人的不安全行为与物的不安全状态相遇时，将在此时空点发生事故。按照该理论，可以通过避免人与物两种运动轨迹交叉，即避免人的不安全行为和物的不完全状态同时空出现，来预防事故的发生。